Приложение№1 к Договору №
                                                от «____» ________________20__г.

                       Коммерческий акт N _____ 
                        о повреждении (порче, недостаче) груза

г. __________                                          "___"________ ___ г.

  1. Наименование перевозчика ___________________________________________________________________________________

  2. Акт составлен ________________________________________________________________________________________________
                               (наименование составителя акта)

  3. Грузоотправитель ____________________________________________________________________________________________
                             (наименование или Ф.И.О., ИНН, адрес)

  4. Грузополучатель _____________________________________________________________________________________________
                             (наименование или Ф.И.О., ИНН, адрес)

  5. ЭР N __________________________________________________________ от "___"________________ 20___ г.

  6. Пункт отправления __________________________________________________

  7. Пункт назначения ___________________________________________________

  8.  Фактические дата, время перевозки ___________________________________________________________________________

  9. Описание груза по документам ___________________________________________________________, вес ____________ кг

  9.1. Объявленная ценность ______________________________________________________ (_____________________) рублей

  9.2. Ценность груза по документам ____________________________________________________ (_______________) рублей

  9.3. Упаковка ________________________________________________________

  10. Описание груза по факту ________________________________________________________________, вес ___________ кг,

      в том числе поврежденных и испорченных мест ___________________________________________________________

  11. Сведения о следах вскрытий или повреждений упаковки, пломб ____________________________________________
      _________________________________________________________________________________________________________

  12.  К  Акту  приложены  следующие  материалы, пломбы, документы, фото, видеоматериалы
 ______________________________________________________________________________________________________________

  13. Обстоятельства составления Акта. Описание груза с указанием  фактов порчи груза: __________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

  15. Причины порчи груза _____________________________________________________________________________________

  16. Акт экспертизы составлен/не составлен ________________________________________________________________________

  17. Сумма заявленных грузоотправителем или грузополучателем претензий

  ______________________________________________________________________________ (_______________________) рублей

  Подписи

  Должность, Ф.И.О. _________________________________

  Грузоотправитель - должность, Ф.И.О. _________________________________________

  или грузополучатель

  Дата составления "___"_________________20______г.
  Подписи членов комиссии:

  Представитель грузополучателя     __________________  /_____________________/

  Представитель грузополучателя     __________________  /_____________________/

  Представитель перевозчика          __________________  /_____________________/

  Представитель перевозчика          __________________  /_____________________/

  Дата подписи "___"________ ___ г.